Normal accidents

Onlangs heb ik het boek gelezen “Normal accidents” van Charles Perrow. Interessant boek uit 1999 dat een aantal risicovolle sectoren beschrijft en hoe daar omgegaan wordt met veiligheid en risico’s. Centraal thema van het boek is de matrix met aan de ene kant mate van gëintegreerdheid van systemen en aan de andere kant de mate van complexiteit.

Hoe meer een systeem geïntegreerd is hoe meer een kleine fout via een cascade van automatisch opvolgende stappen uit de hand kan lopen. Hoe complexer een systeem hoe moeilijk het voor de betrokkenen is om consequenties van acties in te schatten. Kerncentrales zijn voorbeelden van geïntegreerde, complexe systemen; het maken van trekhaken een voorbeeld van een zwak gekoppeld en eenvoudig lineair proces. In het boek worden een aantal sectoren uitgebreid behandelt als kerncentrales, commerciële luchtvaart, chemische industrie en commerciële scheepvaart.
In het boek wordt op een gegeven moment een aantal redenen behandelt waarom de ene industrie onder hoge druk staat om veilig te worden terwijl een andere industrie notoir onveilig blijft. Zo is de commerciële luchtvaart altijd het voorbeeld van een industrie die een extreem hoge mate van veiligheid heeft bereikt. De commerciële scheepvaart daarentegen is notoir onveilig met meer dan 200 grote schepen (meer dan 200m) per jaar die zinken. Het boek besteed niet heel expliciet aandacht aan de verschillende factoren maar de volgende zijn te destilleren:
zichtbaarheid van de slachtoffers.
Een ontploffende kernreactor en een crashend vliegtuig is een opvallende gebeurtenis met over het algemeen een groot aantal slachtoffers in 1 keer. Mede onder invloed van de aandacht die de massamedia aan een dergelijke gebeurtenis geven is de druk om te komen tot verbetering al snel hoog, leidend tot regelgeving. Het zinken van een tanker op het midden van de oceaan is een gebeurtenis die niemand ziet met vaak slechts enkele slachtoffers.
Mate waarin het publiek zich bewust is van het risico
Om te vliegen moet je bewust in een vliegtuig stappen en ben je je ervan bewust dat je 10 kilometer boven de aarde hangt. Een kerncentrale is in het algemeen een sterk zichtbaar in het landschap met de stoompluim. Een chemische fabriek daarentegen is vaak al snel minder zichtbaar. De commerciële scheepvaart is voor de meest mensen ver van hun bed.
Macht van de mogelijke slachtoffers
Praktisch iedereen in onze westerse maatschappij zit met enige regelmaat in het vliegtuig. Dus inclusief de personen verantwoordelijk voor zowel media en politiek. Aandacht voor de veiligheid in de luchtvaart is daarmee snel te bereiken. Daarentegen bestaat de bemanning op een tanker in de commerciële scheepvaart vaak uit groepen en landen met een beperkte macht en keuzevrijheid.
Gevoel van in control zijn
Per afgelegde kilometer is de auto vele malen onveiliger dan het vliegtuig. Toch voelt dat voor veel mensen anders omdat ze in het vliegtuig volledig afhankelijk zijn van een ander terwijl de auto het gevoel geeft dat je het zelf  in de hand hebt. In de praktijk overschatten mensen zichzelf en hun vermogen te reageren.
Bij de luchtvaart zijn de slachtoffers zichtbaar, is het publiek zich bewust van de risico’s, zijn er machtige groepen die er gebruik van maken en we hebben gevoel ons aan een ander over te leveren. Kortom allemaal factoren die maken dat de druk op de luchtvaart om de veiligheid te verbeteren altijd heel hoog is geweest. De commerciële scheepvaart daarentegen is niet zichtbaar, wordt niet gezien door het algemene publiek, er zijn geen machtige groepen bij betrokken en hoeven we niet in control te zijn omdat we niet zelf op de boot zitten. Redenerend vanuit deze factoren is het dan ook logisch dat de luchtvaart extreem veilig is geworden en de commerciële scheepvaart behoorlijk onveilig is gebleven.

Wat impliceert dat voor de veiligheid in het ziekenhuis? 
Zichtbaarheid slachtoffers
De slachtoffers van vermijdbare fouten zijn slechts beperkt zichtbaar. Het gebeurt telkens één voor één, het gaat vaak om zieke mensen zodat overlijden niet altijd onverwacht is en de transparantie over fouten is beperkt.
Bewustheid risico’s
Mensen zijn zich beperkt bewust van de risico’s in het ziekenhuis. Daarbij hebben patiënten de neiging om de kwaliteiten van hun behandelend arts te overschatten: “mijn arts is de beste van de wereld” (cognitieve dissonantie). Niemand wil tenslotte door een sufferd geopereerd worden..
Macht slachtoffers
Iedereen komt vroeg of laat in het ziekenhuis terecht en onze gezondheid is extreem belangrijk voor ons. Dat maakt dat het draagvlak voor maatregelen om het ziekenhuis veiliger te maken in potentie heel hoog is.
In control zijn
Patienten moeten zich in het algemeen vergaand overgeven aan het oordeel van de behandelend arts. Hier treed wel verandering in op door een grotere mondigheid van de patient en een opener houding van een nieuwe generatie artsen. In de operatiekamer blijft het natuurlijk een vergaand overgeven aan de mensen die daar werken.
Kortom, de druk om te komen tot een hogere veiligheid in het ziekenhuis ligt tussen de commerciële luchtvaart en de scheepvaart in. De macht van de slachtoffers en het gevoel  jezelf over te moeten geven aan een ander is hoog. Maar de zichtbaarheid van de slachtoffers en dus het gevoel van urgentie en de bewustheid van de lopende risico’s is beperkt. Wel wordt er de laatste jaren steeds meer expliciete aandacht gegeven aan de vermijdbare schade in het ziekenhuis en het aantal doden en beschadigingen die dit oplevert. Ook de bewustheid van de risico’s (de arts is niet meer de godheid die hij (meestal) was) groeit. Deze ontwikkeling maakt dat de druk op het ziekenhuis de komende jaren steeds groter zal worden in het verbeteren en aantoonbaar maken van de veiligheid: oor het systematiseren van de manier van werken en door technische maatregelen. Voor het verbeteren van de patientveiligheid is dat een goede zaak!