Zwarte doos

Share Button

Screen Shot 2014-02-05 at 14.21.44

Sommige ideeën liggen erg goed in de maatschappij en maar zijn de praktijk moeilijk in te voeren. Nadat ik recent, zonder dat dat de bedoeling was, op de voorpagina van de Gelderlander stond met de ontwikkeling van de zwarte doos is er veel publiciteit los gekomen. Maandag belde diverse bladen, radio en tv programma’s voor een interview. Uiteindelijk hebben we een interview gedaan met NRC en een radio interview met Radio1. Zeker het NRC artikel is een mooi artikel geworden over de kansen maar ook de complexiteit van de ontwikkeling die nog nodig is.

Het artikel vind je hier boven. Het interview is te beluisteren via onderstaande link.

Book: Safe patients, smart hospitals by Peter Pronovost

Share Button

josie king

The book starts with the case of a 18 month old child with severe burns that is brought to John Hopkins medical centre. During her stay there she develops several infections, partly due to an infection of her central line, that leads to her death. This case had a huge impact on the hospital since to all people involved it was clear that her death was unnecessary with a better organization in the hospital. This led to a project where a simple checklist decreased central line infections from 11 in 1000 catheter days to zero. Continue reading

Book: Checklist Manifesto by Atul Gawande

Share Button

checklist manifesto

Atul Gawande is a famous surgeon from Boston that previously had published books about his profession. His book “Checklist manifesto” is about his interest in working with checklists in the hospital environment and his involvement in the creation and test of the WHO checklist. Continue reading

Vermijdbare fouten: Kat of hond

Share Button

Greenland-ski-ii1
Het risico in het ziekenhuis is ongeveer 100 keer zo hoog als in het vliegtuig en ligt op het niveau van bungee jumpen. Tenminste dit is de stelling van Rene Amalberti die een schaal heeft ontwikkeld om de risico’s in verschillende sectoren met elkaar te kunnen vergelijken (1).

Basis voor deze indeling is het aantal dodelijke slachtoffers die er per jaar vallen als gevolg van vermijdbare fouten. Als basis wordt daarbij een voor die sector relevante maat genomen: aantal beklommen bergen, opnames in het ziekenhuis, gevlogen kilometers per persoon, etc. Lastig hierbij is dat de basis die gekozen wordt altijd te bediscussiëren valt. Zo is autorijden per uur ongeveer even veilig als vliegen maar is vliegen veel veiliger als autorijden per afgelegde kilometer. De maat die in het algemeen gebruikt wordt om veiligheid te vergelijken tussen sectoren is die van aantal events: aantal keer in auto of vliegtuig stappen, een bergbeklimming of een opname in het ziekenhuis. Continue reading

Walmart tijdens Katrina

Share Button

walmart trucks
De werkelijkheid is altijd complexer dan je van te voren kunt inschatten. Omstandigheden blijken anders te zijn, machines kunnen onverwacht kapot gaan of je maakt een fout waardoor het proces anders moet lopen. Elk systeem gericht op het verbeteren van processen moet dan ook een ontsnappingsclausule hebben. In het vliegtuig is dat de “mayday” call die maakt dat de normale verhouding tussen de air traffic controller en de piloot omdraait. Continue reading