Barrieres voor een veilige zorg

cockpit
De vergelijking tussen veiligheid in het ziekenhuis en veiligheid in de luchtvaart wordt steeds vaker gemaakt. Activiteiten als Crew Resource Management worden op dit moment in sommige ziekenhuizen opgepakt als les uit de luchtvaart. Op een aantal punten lijkt de luchtvaart ook op het werk in het ziekenhuis: in beide omgevingen zijn hoogopgeleide mensen, is er sprake van teamwork en zijn de potentiële risico’s groot. Een belangrijk verschil is dat de externe factoren die de druk opleveren om veiliger te werken minder groot zijn dan in de luchtvaart. In het paper van Rene Amalberti worden een aantal interessante barrières beschreven die maken die geslecht moeten worden voordat de veiligheid substantieel kan worden verbeterd.

P., Amalberti, R., Auroy, Y., & Berwick, D. (2005). Improving Patient Care Five System Barriers to Achieving Ultrasafe Health Care.

De maat die Amalberti gebruikt voor veiligheid is die van het aantal doden per jaar gerelateerd aan de voor die sector relevante waarde: bijvoorbeeld per afgelegde kilometer voor de vergelijking tussen luchtvaart en auto. Hier valt best commentaar op te hebben: zo is vliegen vele malen veiliger dan autorijden als je kijkt naar het aantal kilometers maar zijn ze even veilig per uur. Het ligt er daarbij maar aan of je je richt op de uitkomst voor de gebruiker (afgelegde kilometers) of meer op de causaliteit van de acties van de bestuurder of piloot (aantal uur aan het werk). Complicatie bij ziekenhuiszorg is daarbij dat we het hier hebben over zieke mensen. Een operatie kan, bijvoorbeeld door de complexiteit, erg gevaarlijk zijn maar toch gewenst omdat de patiënt anders sowieso zal overlijden. Ongeacht of het risico inherent is of afkomstig van onvermijdelijke fouten van de chirurg door de complexiteit.
In het artikel worden 5 barrières beschreven die in de weg staan voor een veiliger gezondheidszorg. Zonder aandacht voor deze barrières kunnen we nog zoveel checklists en CRM trainingen invoeren maar zal het resultaat beperkt zijn. Deze vijf barrières zijn: limiteren van individuele beslissingen; verminderen individuele autonomie; verandering van expert als leider naar team centraal; systeem brede afwegingen en de noodzaak voor simplificatie.

12FF1-2

 
Limiteren individuele beslissingen
Chirurgen hebben een hoge mate van autonomie in keuze van behandeling. Daarbij bestaat altijd de verleiding om net iets verder te gaan dan normaal. Dat kan zowel het type ingreep zijn maar ook of voldoende capaciteit aanwezig is in de operatiekamer. De bemanning van de cockpit is gelimiteerd in beslissingen die het mag nemen onder welke voorwaarden er opgestegen mag worden (aanwezige bemanning, weercondities, etc). Dat is zelfs bij wet vastgelegd. Op dit moment zijn er weinig regels die de arts limiteren en daarmee beschermen tegen het nemen van goedbedoelde maar onverantwoorde risico’s.
Verminderen individuele autonomie
Artsen hebben een grote mate van autonomie in hun manier van werken. Voor een deel is dat goed omdat elke patient uniek is. Voor een deel valt hier echter ook veel in te stroomlijnen. De professionele verenigingen publiceren richtlijnen hoe te handelen maar worden slechts beperkt afgedwongen. Afspraken over wijze van communiceren tussen anesthesist en operateur worden nauwelijks gemaakt. Het creëren, accepteren en doorvoeren van default processen en werkwijzen is cruciaal voor het nemen van deze barrière.
Van individuele expertise naar team centraal
In de operatiekamer is de operateur vaak nog de prima donna waar het hele team zich op richt. Crew Resource Management is een manier om meer het team centraal te zetten dan het ene individu. Dit limiteert de operateur omdat een deel van besluitvorming en aanpak een groepsproces wordt waar hij of zij zich aan moet onderwerpen. Zeker voor veel oudere artsen is dit nog een grote hobbel.
Systeem brede afwegingen
Hoe veiliger een systeem wordt hoe lastiger wordt het voor individuen te zien waar kansen voor verbeteringen liggen. Voor het individu heeft de laatste fout altijd de prioriteit. Het gevaar van bureaucratisering in deze fase is echter groot. Dat leid dan ook tot het volgende punt.
Noodzaak van simplificatie
Elk kwaliteitssysteem dat succesvol is heeft de neiging om steeds complexer te worden in regelgeving. Voor iedere fout die er gevonden wordt moet een nieuwe procedure of item op een checklist bedacht worden (ik heb wel eens voorgesteld dat iedere regel een houdbaarheidsdatum zou moeten hebben waarna deze vervalt, tenzij..). Vaak leid deze complexiteit tot zelfs tot tegenstrijdige instructies en daarmee tot een vermindering van de effectiviteit. Terughoudendheid in regels maar het strak vasthouden aan de bestaande regels is key.
Zeker op de OK bevind de veiligheid zich nog in het 10-3 tot 10-4 domein. Expliciet aandacht voor de rol, samenwerking en autonomie van de betrokken individuen is dan ook de basis om te komen tot een verbetering van de veiligheid. Dit impliceert ook vooral aandacht voor de cultuur en het veranderen hiervan. Het enkel invoeren van checklists in zo een situatie is als het geven van een paracetamol als oplossing voor een gebroken been.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *