Observatie in de operatiekamer

ogen2De laatste tijd ben ik bij een aantal operaties geweest om te observeren. Doel was tweeledig: kijken wat de randvoorwaarden zijn om de medical data recorder te gebruiken maar ook om te zien welke verbeteringen mogelijk zijn.
Om te beginnen: de mensen betrokken bij de OK zijn allemaal sterk gemotiveerde professionals. Iedereen die ik tot nu toe ben tegengekomen is zich bewust van het belang van hun werk voor de patient. Iedereen doet er alles aan om de operatie zo goed mogelijk te laten verlopen, ook als een operatie 8 uur of meer duurt. Motivatie is hoog en iedereen houd de aandacht er goed bij. Besef dat het beter kan en de openheid om ontwikkelingen als de medical data recorder te verwelkomen is hoog. Bij de volgende punten concentreer ik me op die zaken die beter kunnen.
Fout tolerantie
Er gaan relatief veel (kleine) zaken mis tijdens een operatie. Dat varieert van het niet kloppen van de telling van de gaasjes met de werkelijkheid, op het laatste moment moeten omdraaien van het infuus (van rechts naar links), ontbreken van de juiste naalden, enz. Allemaal zaken die niet direct effect hebben op de patient en ook in de loop van het proces gecorrigeerd kunnen worden. Opvallend is vooral de hoge mate van acceptatie dat deze fouten voorkomen. Sterker nog, in de sign out wordt er geen enkele keer melding van gemaakt. Vanuit de theorie van “High Reliability Organisations”(1) weten we dat een cultuur die zich elke keer weer concentreert op gemaakte fouten en het de volgende keer voorkomen daarvan de veiligheid sterk wordt verhoogd.
Time out en sign out
Het besef dat checklists een belangrijke rol kunnen spelen om de zorg veiliger te maken is breed aanwezig. De time out en de sign out zijn dan ook standaard onderdeel geworden in de meeste ziekenhuizen. Wel worden deze checklists vaak beperkt gebruikt: mompelen tijdens behandeling, stukken overslaan (nu niet relevant…). De zaken die mis waren gegaan tijdens de operatie worden ook zelden gemeld tijdens de sign out en al helemaal niet vastgelegd voor analyse. De luchtvaart heeft geleerd dat het gebruik van een checklist alleen werkt als deze heel serieus wordt behandelt. Zo wordt de checklist in het vliegtuig behandelt door de vlieger die niet gaat opstijgen omdat degene die gaat opstijgen al in zijn hoofd bezig is met de start. In de OK zou het misschien zelfs beter zijn als bijvoorbeeld de omloopassistente in plaats van de chirurg de checklist behandelt.
Screen Shot 2014-01-03 at 12.07.50
Systematisch werken
Het feit dat het meestal goed gaat komt meer door individuele aandacht en kwaliteit dan door systematiek in het werken. Zo worden de gepakte gaasjes altijd opgeschreven zodat later het aantal gepakte doosjes vergeleken kan worden met de gebruikte gaasjes. Het moment van opschrijven is echter elke keer anders (doosje pakken, geven aan operatieassistent, opschrijven;opschrijven, doosje pakken, geven aan operatieassistent; enz). Door het niet systematisch uitvoeren gaat het makkelijk mis. Praktijk is dat bijna iedere keer er ook onduidelijkheid was over het aantal gebruikte gaasjes.
Aandacht voor proces
Processen die ongemakken veroorzaken worden niet snel aangepakt. Zo telt de operatieassistente de naalden aan het eind van de operatie maar dat interfereert sterk met de ondersteunende rol aan de chirurg. Op mijn vraag waarom de omloopassistente de naalden niet telt was geen duidelijk antwoord. Telling gaasjes kloppen vaak niet, een deel van de snoeren lopen telkens in de weg enz. Na afloop deze ongemakken vastleggen, analyseren en systematisch verbeteren is maar beperkt van nature aanwezig in de OK.
Scheidslijn anesthesie en chirurgie
Tussen de chirurg en de anesthesist hangt een gordijn als fysieke scheiding maar ook qua communicatie is hier een grote afstand. Opvallend is dat er maar heel weinig afspraken zijn tussen anesthesie en chirurgie over wat er gemeld moet worden, wat teruggekoppeld moet worden en wat bevestigd moet worden. Dat maakt dat er lang niet altijd een gezamenlijk beeld is over de status van de patient. Zo moet anesthesie bewaken hoeveel urine de patient produceert tijdens de operatie, als dit te weinig is dan kan dat duiden op een probleem met de nieren. Hoe dat gemeld moet worden en wanneer is niet duidelijk afgesproken.
Bovenstaande punten hebben allemaal primair te maken met de “non-technical” skills van de OK medewerkers. In het ziekenhuis is in het verleden vaak vooral aandacht geweest voor de technical skills, het medisch handelen. Praktijk is echter dat juist deze non-technical skills leiden tot vermijdbare fouten in de praktijk (2). Bij het komen tot meer systematiek (hoe werken we hier in het ziekenhuis), elkaar aanspreken en corrigeren en het vastleggen van fouten en ongemakken om hier van te leren valt nog een hele weg te gaan. In de gesprekken die ik heb met de OK medewerkers is wel duidelijk dat het draagvlak om daarin stappen te zetten groot is!
(1) Christianson, M. K., Sutcliffe, K. M., Miller, M. A., & Iwashyna, T. J. (2011). Becoming a high reliability organization. Critical Care. doi:10.1186/cc10360
(2) Lingard, L. (2004). Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects. Quality and Safety in Health Care, 13(5), 330–334. doi:10.1136/qshc.2003.008425

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *