Vermijdbare fouten: Kat of hond

Greenland-ski-ii1
Het risico in het ziekenhuis is ongeveer 100 keer zo hoog als in het vliegtuig en ligt op het niveau van bungee jumpen. Tenminste dit is de stelling van Rene Amalberti die een schaal heeft ontwikkeld om de risico’s in verschillende sectoren met elkaar te kunnen vergelijken (1).
Basis voor deze indeling is het aantal dodelijke slachtoffers die er per jaar vallen als gevolg van vermijdbare fouten. Als basis wordt daarbij een voor die sector relevante maat genomen: aantal beklommen bergen, opnames in het ziekenhuis, gevlogen kilometers per persoon, etc. Lastig hierbij is dat de basis die gekozen wordt altijd te bediscussiëren valt. Zo is autorijden per uur ongeveer even veilig als vliegen maar is vliegen veel veiliger als autorijden per afgelegde kilometer. De maat die in het algemeen gebruikt wordt om veiligheid te vergelijken tussen sectoren is die van aantal events: aantal keer in auto of vliegtuig stappen, een bergbeklimming of een opname in het ziekenhuis.
Zo komt per jaar 1 op de 30 himalaya bergbeklimmers om als gevolg van fouten (3×10-2) en valt dus in het 10-2 bereik. Luchtvaart daarentegen heeft minder dan 5 slachtoffers per 10 miljoen vluchten (5×10-7). Uitgaande van de cijfers over fatale vermijdbare fouten komen we over 2012 op een getal van 6×10-4 (970 vermijdbare sterftes ten opzicht van 1,6 miljoen opnames) (2). Dat impliceert dat een ziekenhuisopname (los van de ziekte waarvoor je opgenomen wordt) ongeveer 1000 keer risicovoller is dan in het vliegtuig stappen.
Dat klinkt schokkend en zo worden de cijfers ook altijd gebracht in het nieuws. Er is echter een wezenlijk verschil tussen vliegen en opgenomen worden in het ziekenhuis: vliegen doe je uit vrije wil, in het ziekenhuis moet je worden opgenomen om dat je ziek bent. In sommige gevallen weet je zelfs zeker dat je dood gaat als je niet naar het ziekenhuis gaat. Zo is bij cardio chirurgen het overlijden van patiënten als gevolg van vermijdbare fouten meer dan 3%. Veel van deze fouten hebben te maken met de complexiteit van operaties, we willen altijd vooruit in wat er behandelbaar is. Kortom, er is bij hartchirurgie geen productielimiet omdat een ernstig zieke patient die niet behandelt wordt dood gaat. Beter een beperkte kans op overlijden door een fout dan een zekerheid van overlijden aan de ziekte. Of je nu door de kat of de hond gebeten wordt …
Productielimieten zijn een belangrijke factor die de veiligheid in de luchtvaart hebben verbeterd: beperking op werktijden, beperken weercondities waaronder gevlogen mag worden, afwijken van routes, etc. Met uitzondering van de beperking op werktijden zijn veel andere beperkingen lastig in het ziekenhuis: ook als de condities niet ideaal zijn moet je toch opereren als de patient zonder operatie zou overlijden. In dat geval is het beter het risico van vermijdbare fouten accepteren.
Dat is niet een reden om niets te doen. Zoals het woordje “vermijdbaar” al aangeeft gaat het om fouten die (theoretisch) niet hadden hoeven voorkomen door voorbereiding, communicatie, training, etc. Zo hebben we ook geleerd dat het ABCDE protocol (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) als checklist werkt om te bepalen wat het eerste aandacht vergt (“treat first what kills first”). Verder komen we echter alleen als we alle gevallen van vermijdbare schade analyseren en op basis van die analyse processen verbeteren!
(1) Amalberti, R. (2001). Revisiting safety and human factors paradigms to meet the safety challenges of ultra complex and safe systems, 1–9.
(2) Monitor zorggerelateerde schade 2011/2012, Nivel 2013

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *