Medical Data Recorder

Per jaar overlijden er in Nederland duizend patiënten in ziekenhuizen als gevolg van vermijdbare fouten, variërend van onvoldoende handen wassen, verkeerd toepassen van protocol, gemiste diagnose en zelfs links-rechts verwisselingen. Met 1,6 miljoen opnames per jaar in Nederland resulteert dat op een kans van 6 op de 10.000 om te overlijden als gevolg van een ziekenhuisopname (los van de ziekte waarvoor je opgenomen wordt!) (1).
Ter vergelijking, in de luchtvaart is er een kans van 5 op de 10.000.000 vluchten, 1000 maal zo veilig. De luchtvaart heeft dit bereikt door heel veel aandacht en energie te steken in het leren van fouten. Kern daarbij is dat a) de veiligste manier van werken wereldwijd gedisciplineerd wordt toegepast en b) dat er voldoende objectieve data aanwezig is om fouten en ongelukken te analyseren en onderbouwd verbeteringen in de werkwijze voor te stellen. Symbolisch voor de eerste is de checklist en voor de tweede de zwarte doos (flight data recorder en cockpit voice recorder) (2).
Het gebruik van checklists begint langzaam vorm te krijgen in ziekenhuizen. Hierbij gaat het niet alleen om het invoeren van een checklist maar om cultuurverandering: elkaar aanspreken op gedrag, verminderen van hierarchy, openheid in het toegeven van fouten en het accepteren van standaard manier van werken in het ziekenhuis.
Op dit moment wordt er nog niet gebruikt gemaakt van een “zwarte doos” voor de operatiekamer om objectief vast te kunnen stellen wat er gebeurt is. Operatieverslagen, zo blijkt uit onderzoek, zijn in meer dan 50% van de gevallen onvolledig en/of incorrect. Samen met een ziekenhuis hebben we een “zwarte doos” (Medical Data Recorder) ontwikkeld bedoelt om input te leveren voor de analyse om processen te verbeuren. Hierbij wordt met behulp van drie videocamera’s beeld, audio en sensorische data van de patient vastgelegd en analyseerbaar gemaakt. Deze analyse levert input voor het verbeteren van training, checklists en communicatie processen op de OK met als doel de veiligheid van patiënten in het ziekenhuis te verhogen!
(1) http://www.icrowds.net/2014/01/vermijdbare-fouten-kat-of-hond/
(2) http://www.icrowds.net/2014/01/observatie-in-de-operatiekamer/

Leave a Reply

Your email address will not be published.