Sommige ideeën liggen erg goed in de maatschappij en maar zijn de praktijk moeilijk in te voeren. Nadat ik recent, zonder dat dat de bedoeling was, op de voorpagina van de Gelderlander stond met de ontwikkeling van de zwarte doos is er veel publiciteit los gekomen. Maandag belde diverse bladen, radio en tv programma’s voor een interview. Uiteindelijk hebben we een interview gedaan met NRC en een radio interview met Radio1. Zeker het NRC artikel is een mooi artikel geworden over de kansen maar ook de complexiteit van de ontwikkeling die nog nodig is.
Het artikel vind je hier boven. Het interview is te beluisteren via onderstaande link.
[soundcloud url=”https://api.soundcloud.com/tracks/133223575″ params=”color=ff5500&auto_play=false&hide_related=false&show_artwork=true” width=”100%” height=”166″ iframe=”true” /]
Book: Safe patients, smart hospitals by Peter Pronovost
The book starts with the case of a 18 month old child with severe burns that is brought to John Hopkins medical centre. During her stay there she develops several infections, partly due to an infection of her central line, that leads to her death. This case had a huge impact on the hospital since to all people involved it was clear that her death was unnecessary with a better organization in the hospital. This led to a project where a simple checklist decreased central line infections from 11 in 1000 catheter days to zero. Continue reading “Book: Safe patients, smart hospitals by Peter Pronovost”
Book: Checklist Manifesto by Atul Gawande
Atul Gawande is a famous surgeon from Boston that previously had published books about his profession. His book “Checklist manifesto” is about his interest in working with checklists in the hospital environment and his involvement in the creation and test of the WHO checklist. Continue reading “Book: Checklist Manifesto by Atul Gawande”
Vermijdbare fouten: Kat of hond
Het risico in het ziekenhuis is ongeveer 100 keer zo hoog als in het vliegtuig en ligt op het niveau van bungee jumpen. Tenminste dit is de stelling van Rene Amalberti die een schaal heeft ontwikkeld om de risico’s in verschillende sectoren met elkaar te kunnen vergelijken (1).
Basis voor deze indeling is het aantal dodelijke slachtoffers die er per jaar vallen als gevolg van vermijdbare fouten. Als basis wordt daarbij een voor die sector relevante maat genomen: aantal beklommen bergen, opnames in het ziekenhuis, gevlogen kilometers per persoon, etc. Lastig hierbij is dat de basis die gekozen wordt altijd te bediscussiëren valt. Zo is autorijden per uur ongeveer even veilig als vliegen maar is vliegen veel veiliger als autorijden per afgelegde kilometer. De maat die in het algemeen gebruikt wordt om veiligheid te vergelijken tussen sectoren is die van aantal events: aantal keer in auto of vliegtuig stappen, een bergbeklimming of een opname in het ziekenhuis. Continue reading “Vermijdbare fouten: Kat of hond”
Walmart tijdens Katrina
De werkelijkheid is altijd complexer dan je van te voren kunt inschatten. Omstandigheden blijken anders te zijn, machines kunnen onverwacht kapot gaan of je maakt een fout waardoor het proces anders moet lopen. Elk systeem gericht op het verbeteren van processen moet dan ook een ontsnappingsclausule hebben. In het vliegtuig is dat de “mayday” call die maakt dat de normale verhouding tussen de air traffic controller en de piloot omdraait. Continue reading “Walmart tijdens Katrina”
Orde of Chaos op de operatiekamer?
Procedures, checklists en kwaliteitsverbetering roept bij veel mensen een beeld op van strak georganiseerde processen en een verlies aan autonomie van de medewerker. Zeker voor medewerkers in de operatiekamer die gewend zijn aan een veelheid aan onverwachte omstandigheden, ziektebeelden en complicaties is dat een schrikbeeld. Continue reading “Orde of Chaos op de operatiekamer?”
Observatie in de operatiekamer
De laatste tijd ben ik bij een aantal operaties geweest om te observeren. Doel was tweeledig: kijken wat de randvoorwaarden zijn om de medical data recorder te gebruiken maar ook om te zien welke verbeteringen mogelijk zijn. Continue reading “Observatie in de operatiekamer”
Barrieres voor een veilige zorg
De vergelijking tussen veiligheid in het ziekenhuis en veiligheid in de luchtvaart wordt steeds vaker gemaakt. Activiteiten als Crew Resource Management worden op dit moment in sommige ziekenhuizen opgepakt als les uit de luchtvaart. Op een aantal punten lijkt de luchtvaart ook op het werk in het ziekenhuis: in beide omgevingen zijn hoogopgeleide mensen, is er sprake van teamwork en zijn de potentiële risico’s groot. Een belangrijk verschil is dat de externe factoren die de druk opleveren om veiliger te werken minder groot zijn dan in de luchtvaart. Continue reading “Barrieres voor een veilige zorg”
Normal accidents
Onlangs heb ik het boek gelezen “Normal accidents” van Charles Perrow. Interessant boek uit 1999 dat een aantal risicovolle sectoren beschrijft en hoe daar omgegaan wordt met veiligheid en risico’s. Centraal thema van het boek is de matrix met aan de ene kant mate van gëintegreerdheid van systemen en aan de andere kant de mate van complexiteit. Continue reading “Normal accidents”